大眾網(wǎng)記者 馬俊驥
2015年1月1日開始，山東省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”）正式整合統(tǒng)一，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這一舉措被稱為城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。大眾網(wǎng)記者深入醫(yī)院、人社、衛(wèi)生等部門和單位，多方采訪，進(jìn)一步梳理了這次并軌的諸多利好，以及山東醫(yī)保體系架構(gòu)：并軌打破了城鄉(xiāng)壁壘，結(jié)束了以往“同病倆待遇”的局面，并與居民大病醫(yī)療保險相結(jié)合，編織起了基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系。這次并軌解決了哪些問題，目前山東的醫(yī)保體系如何為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障，大眾網(wǎng)記者對此進(jìn)行了調(diào)查。
并軌之因
兩種醫(yī)保導(dǎo)致城鄉(xiāng)“同病倆待遇”，重復(fù)補貼20億
在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌之前，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民對應(yīng)的分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”），這兩種制度在報銷比例、就醫(yī)范圍、保障范圍等方面都有所不同。“住同一個病房，使的都是一樣的藥，但是城里人能報銷，我這個就報銷不了�！�2014年，濰坊昌邑村民劉勇勇的一次住院經(jīng)歷讓他“滿腹委屈”。這名農(nóng)村居民說，在并軌之前，城鎮(zhèn)居民可以報銷的藥品超過2000種，而新農(nóng)合是1000多種，就造成了“同病倆待遇”的情況。
除了報銷種類不同外，在籌資標(biāo)準(zhǔn)上兩者也存在著不同，以淄博為例，2013年淄博市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費為180元，新農(nóng)合則為80元。另外，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民享受重大疾病醫(yī)療保險，可以二次報銷，而這一政策起初并未覆蓋城鎮(zhèn)居民，讓很多城鎮(zhèn)居民“羨慕”。
另外，在并軌前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理，醫(yī)保信息系統(tǒng)封閉運行，不僅管理成本較大，而且還存在居民重復(fù)參保的情況。1月13日，大眾網(wǎng)記者采訪了山東某大學(xué)學(xué)生小陳，他說，以前在家的時候辦的是新農(nóng)合，到了學(xué)校之后我們對規(guī)定不是很明白，加上如果不辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的話手續(xù)比較麻煩，我就又辦了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。山東省人力資源和社會保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴大眾網(wǎng)記者，2014年2月，山東省參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人數(shù)有7800萬人，按照10%的重復(fù)參保率進(jìn)行估算，一年財政重復(fù)補貼就在20億元左右。
在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)，兩個封閉的信息系統(tǒng)被整合，降低了管理成本。另外將居民身份證號碼作為系統(tǒng)篩選依據(jù)，一個身份證號碼只能參保一次，很多重復(fù)參保的情況被篩查出來。例如，在整合時，淄博市就查出有8萬多人重復(fù)參保，財政一年要多拿出2400多萬元的補貼。“東營一個市就減少重復(fù)參保8.2萬人，每年財政減少重復(fù)補貼2670萬元。”山東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人對大眾網(wǎng)記者說。
并軌進(jìn)程
山東再無“新農(nóng)合”，并軌后居民總體待遇不降低
2013年11月22日，山東省政府召開常務(wù)會決定推進(jìn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，隨后，東營、淄博、威海三個市率先試點。
2014年9月，濟南市政府辦公廳印發(fā)《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，擬定了80元、100元、300元三檔居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，參保成年居民可自愿選擇。
2014年9月，棗莊市出臺了《居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌，城鄉(xiāng)居民每人每年的繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。
2014年9月，青島市政府公布《青島市社會醫(yī)療保險辦法》相關(guān)情況。
2014年10月，濰坊市召開整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度新聞發(fā)布會。
……
2014年底，山東省17市已經(jīng)全部完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，出臺了新的居民醫(yī)療保險政策。2015年1月1日，山東開始實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、醫(yī)保目錄范圍等五個統(tǒng)一，成為全國首個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份。從此，山東再無城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。
山東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴大眾網(wǎng)記者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌降低了管理成本，消除了重復(fù)參保、重復(fù)財政補貼，更為重要的是，打破了城鄉(xiāng)壁壘，體現(xiàn)了社會保險制度的公平性。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會結(jié)構(gòu)，限制了人力資源在城鄉(xiāng)間的流動，不利于城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，而城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合打破了城鄉(xiāng)戶籍限制，報銷范圍更寬，待遇水平更高，整合后，納入報銷范圍的藥品由原來新農(nóng)合的1000多種增加到2400多種。以前因為城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的不同而區(qū)別對待導(dǎo)致“同病倆待遇”的情況因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌而被徹底終止。
另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，山東各市統(tǒng)一確定個人繳費檔次，采取一檔或多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過三檔；設(shè)置多檔繳費方式的城市也將逐步向一檔過渡。各市打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。
按照山東省政府相關(guān)要求，2014年各市居民基本醫(yī)療保險最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補助不低于320元；2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補助不低于360元。根據(jù)要求，并軌之后，各市要確保居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低，并逐步建立動態(tài)調(diào)整機制。參保人員在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，原則上基金支付比例不低于50%。在住院方面，居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%，最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的八倍以上。
醫(yī)保結(jié)構(gòu)
城鄉(xiāng)醫(yī)保+大病醫(yī)保，一個“�；尽�，一個“保高價”
2015年，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌同樣引人關(guān)注的，是山東省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的進(jìn)一步開展。
2012年10月，山東公布重大疾病保險相關(guān)工作實施方案，從2013年1月1日起，將參加新農(nóng)合人員納入大病保險，參保居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用，在新農(nóng)合報銷后，大病保險對個人負(fù)擔(dān)費用中實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用（合規(guī)醫(yī)療費用）給予“二次報銷”。
經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分，補償比例不低于50%，8000元以內(nèi)(含8000元)的，給予一定比例補償，個人最高年補償限額為20萬元，山東省新農(nóng)合確定的第一批大病病種共有20種。
2014年，山東省政府確定在全省全面實施居民大病保險制度，大病保險不再是新農(nóng)合的“專利”，而且20個病種限制也被取消，改為按照醫(yī)療費用額度給予補償，這就解決了此前不少參保者因為“沒有得對病”而無法享受報銷的無奈尷尬問題。
山東省人力資源和社會保障廳廳長韓金峰介紹，從2015年起，山東居民大病保險取消按病種補償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨給予補償，全部按醫(yī)療費用額度給予補償。“經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償�！�
2015年，山東省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
橫向上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了醫(yī)療保障體系全民覆蓋；縱向上，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保取消病種限制，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等的提高諸多變化體現(xiàn)出政策進(jìn)一步向重大疾病患者傾斜。
在大眾網(wǎng)記者的采訪中，有業(yè)內(nèi)人士提醒，值得注意的是，無論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都是基本醫(yī)療保險制度，主要是“�；尽保硗�，參保者應(yīng)該關(guān)注和了解醫(yī)保政策，以便更好地發(fā)揮醫(yī)保的作用。
“�；臼怯晌覀兊膰闆Q定的�！睗鲜猩绫２块T工作人員對大眾網(wǎng)記者說，“醫(yī)療保險不是提款機，人人都希望看病不花錢、醫(yī)療全免費，但是我們要先解決從無到有的問題，再解決從有到好的問題�！�
醫(yī)保體系
醫(yī)療保障全覆蓋，未來或?qū)⒔⑷襻t(yī)保制度
在采訪中，大眾網(wǎng)記者發(fā)現(xiàn)，很多人將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險混淆。兩種保險制度只有“職工”和“居民”兩字之差，但是有著巨大差異。
大眾網(wǎng)記者梳理后發(fā)現(xiàn)，1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，但是這兩種保險制度并沒有覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，有一類人被這兩種保險制度排除在外，即城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。為了建立基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系，2007年，我國開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將上述“落在空里”的人群納入保障范圍。
雖然只有“職工”和“居民”兩字之差，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩種保險制度在參保對象、繳費方式和保障范圍等方面卻存在著巨大差異。例如，職工醫(yī)保針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用，單位繳大頭，個人繳小頭；居民醫(yī)保針對的是城鎮(zhèn)無業(yè)人員、城鎮(zhèn)低收入家庭。職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資，每月扣繳，居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障，一年繳一次，二者在繳費基數(shù)上相差很大，等等。
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三軌制醫(yī)療保險建立起了基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系。
對于如何實現(xiàn)三大醫(yī)保制度的整合，由國家衛(wèi)計委組織編寫的《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報告(2002-2012年)》提出了兩個思路：一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)保參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。
目前除了山東之外，已經(jīng)有天津、青海、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個省份或社保統(tǒng)籌地區(qū)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
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