“‘3·23’哈醫(yī)大一院血案令人痛心，也引人思考：什么情況下，患者的不滿最大？在我看來無非兩類，治病所需的花費(fèi)過多、讓他們?cè)谏�活上不堪重�?fù)；或者疾病本身很重、卻享受不到好的治療�？偨Y(jié)起來就是‘看病貴’和‘看病難’�！�3月31日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長(zhǎng)劉國(guó)恩教授在中國(guó)政法大學(xué)舉辦的《全民免費(fèi)醫(yī)療？我國(guó)醫(yī)改的困境與出路》研討會(huì)上這樣表示。

　　醫(yī)保“埋單率”要從不足50%升到75%

　　隨著醫(yī)改走向深入，日前，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）。其中，明確取消了公立醫(yī)院的“藥品加成收入”這一補(bǔ)償渠道，并將重點(diǎn)改革縣級(jí)醫(yī)院。

　　對(duì)解決老百姓“看病貴”來說，《規(guī)劃》中最給力的部分莫過于：“到2015年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。”

　　在劉國(guó)恩看來，這切中了當(dāng)前“看病貴”的一大要害90%以上的老百姓有醫(yī)保，但醫(yī)保的“埋單率”不高。

　　“其實(shí)，在中國(guó)公立醫(yī)院看病的絕對(duì)花費(fèi)，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比并不多。但對(duì)老百姓來說，看病貴不貴，不在于絕對(duì)費(fèi)用的高低，而在于需要‘自掏腰包’多少�！眲�國(guó)恩說，“‘自掏腰包’的部分多了，同樣會(huì)不堪重負(fù)�！�

　　他向記者介紹，通過前3年的醫(yī)改，我國(guó)超過90%的老百姓，已經(jīng)被職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。“但也必須承認(rèn)，這是一種‘低水平覆蓋’。個(gè)人要負(fù)擔(dān)的比例，平均還是超過了50%。這也導(dǎo)致大家對(duì)醫(yī)保的直接好處，感受不深�！�

　　而“十二五”新規(guī)劃的著力點(diǎn)，正是在提高醫(yī)保覆蓋“廣度”的同時(shí)，加大醫(yī)保埋單的力度。

　　為此，《規(guī)劃》采取的舉措是：加大公共財(cái)政投入，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從120元/每人每年提高到360元以上/每人每年；同時(shí)，參保率也力爭(zhēng)在2010年基礎(chǔ)上，提高3%。

　　“這意味著，大概在‘十二五’末期，保費(fèi)會(huì)提高3倍。在三項(xiàng)基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)，住院費(fèi)用的支付比例能達(dá)到75%左右，最高支付限額也會(huì)‘上調(diào)’�！眲�國(guó)恩認(rèn)為，照此發(fā)展下去，到2015年，老百姓用于看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“會(huì)減少很多”。

　　在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授的眼中，此舉是國(guó)家“為做好醫(yī)保這碗飯，準(zhǔn)備了更多的米”。其中，公共財(cái)政的翻倍投入是堅(jiān)強(qiáng)后盾。

　　“沒有米，怎么都做不出飯來�！敝旌泫i向記者表示，“這是我國(guó)為解決‘看病貴’問題，所作的重要制度安排�！�

　　如何破除以藥養(yǎng)醫(yī)：變“按項(xiàng)目”收費(fèi)為“按病種”收費(fèi)

　　要解決老百姓“看病貴”，僅提高醫(yī)保的負(fù)擔(dān)度還不夠。在諸多醫(yī)改專家看來，以藥養(yǎng)醫(yī)體制這只老百姓“減負(fù)”路上的“攔路虎”，必須驅(qū)除。

　　“當(dāng)前醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷水平仍然偏低，保障范圍也有擴(kuò)張空間，加之醫(yī)療過程中的重復(fù)檢驗(yàn)、大處方等現(xiàn)象存在，不少人依然感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重�！敝袊�(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任鄭功成這樣闡述以藥養(yǎng)醫(yī)對(duì)“看病貴”的“貢獻(xiàn)”。

　　“醫(yī)保的‘埋單率’提高了，但不能遏制醫(yī)生的大處方現(xiàn)象。因?yàn)樵卺t(yī)保報(bào)銷的范圍內(nèi)，消費(fèi)得越多，醫(yī)生收入越高�！敝旌泫i向中國(guó)青年報(bào)記者表示，“這幾年大家的一個(gè)直觀感覺是：國(guó)家投入在增加，老百姓的自付費(fèi)用也在上漲�？鄢�收入增長(zhǎng)、需求增加、治療手段進(jìn)步等合理因素外，不解決醫(yī)生‘開大處方’、‘過度醫(yī)療’的動(dòng)力問題，增加再多的醫(yī)保投入，也可能被‘侵吞’掉�！�

　　《規(guī)劃》注意到了這一問題，首次明確提出，“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”。

　　此舉被輿論解讀為以全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，來扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為。

　　“但破除以藥養(yǎng)醫(yī)，應(yīng)該有新思路�！眲�國(guó)恩和朱恒鵬均向記者表示，“如何既讓老百姓得到實(shí)惠，又不損害醫(yī)生的工作積極性？這是決策者必須思考的問題。”

　　“破除以藥養(yǎng)醫(yī)，作為目標(biāo)大家都贊同。但它需要很多外部條件的配合：比如加大公共財(cái)政的投入，補(bǔ)償醫(yī)生的收入損失；或者‘上調(diào)’非藥品醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。但是該怎么補(bǔ)？補(bǔ)多少？這種行政定價(jià)的科學(xué)性和有效性，我比較懷疑�！眲�國(guó)恩告訴中國(guó)青年報(bào)記者。

　　在劉國(guó)恩看來，遏制醫(yī)生開大處方最有效的手段，不是單一地宣布取消以藥養(yǎng)醫(yī)，而是改變當(dāng)前醫(yī)�！鞍错�(xiàng)目”付費(fèi)的支付手段�！皩⑨t(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)提供過程中互相沖突的利益，變得相融合、相協(xié)調(diào)�！�

　　劉國(guó)恩進(jìn)一步向中國(guó)青年報(bào)記者解釋，什么叫“按項(xiàng)目”收費(fèi)？“就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在跟醫(yī)院結(jié)算時(shí)，按照醫(yī)院針對(duì)你的病，提供了什么藥品、什么診療手段和手術(shù)服務(wù)，來一一算錢。這種情況下，醫(yī)生當(dāng)然有動(dòng)力用更多、更貴的項(xiàng)目，來為你提供救治。因?yàn)榻Y(jié)算時(shí)得的錢越多，醫(yī)院的利潤(rùn)也就越大�！�

　　劉國(guó)恩認(rèn)為，這種支付手段下，醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)利益高度“不一致”，導(dǎo)致“醫(yī)生有動(dòng)力多檢查、多開藥，沒動(dòng)力替你省醫(yī)保”。

　　有沒有一種“既讓患者少花錢、醫(yī)生的收益也提高”的支付方式呢？有。劉國(guó)恩和朱恒鵬都認(rèn)同，應(yīng)該從“按項(xiàng)目”收費(fèi)走向“按病種”、“按人頭”收費(fèi)。

　　“比如按病種收費(fèi)，簡(jiǎn)單地說，就是基于一個(gè)地區(qū)長(zhǎng)期以來流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)治好某一疾病，劃定一個(gè)合理的花費(fèi)線比如闌尾炎，無特殊情況時(shí)，平均2000元是可以‘治好’一例的。那么，醫(yī)保確定的標(biāo)準(zhǔn)線就是2000元，在此范圍內(nèi)，它不需要干預(yù)醫(yī)生的技術(shù)過程：超了，醫(yī)生可以就‘特殊情形’提出申請(qǐng)；少了，剩余的部分就是醫(yī)院的�！�

　　劉國(guó)恩告訴中國(guó)青年報(bào)記者，在這種支付方式下，醫(yī)生有動(dòng)力以合理的價(jià)位治好患者的病，同時(shí)對(duì)控制費(fèi)用“也有積極性”。

　　朱恒鵬提示，類似支付方式的成效，有賴于醫(yī)生和醫(yī)院“對(duì)自己的收入方式敏感起來”�！爸辽僖�讓醫(yī)院內(nèi)部，對(duì)省下來的收入有一定的分配自主權(quán)。這需要人事、編制等各項(xiàng)制度相配套。”他說。

　　朱恒鵬同時(shí)強(qiáng)調(diào)，為了不使這一“有效控費(fèi)”的手段，以犧牲服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全為代價(jià)，還必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“相互競(jìng)爭(zhēng)”�！斑@要求一個(gè)縣域內(nèi)，最好有多家醫(yī)保單位，各家在‘控制成本’和‘爭(zhēng)取病人’間爭(zhēng)取平衡，讓醫(yī)保有談判能力，也讓患者有選擇權(quán)�！�

　　“大病不出縣”

　　困擾老百姓的不僅是看病貴，看病難問題同樣迫切。

　　很多人有這樣的體驗(yàn)：一有了病，“全國(guó)人民跑協(xié)和”。排了3天隊(duì)拿到1個(gè)號(hào)，見專家后2～3分鐘就診斷結(jié)束了，感覺醫(yī)生“沒把自己當(dāng)回事”。問他為啥不回縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院看�。俊安皇侨�甲醫(yī)院，待遇、設(shè)備、技術(shù)都不行，留不住好醫(yī)生。身體發(fā)膚的，誰(shuí)能放心讓‘赤腳醫(yī)生’瞧？”

　　另一方面，大醫(yī)院的醫(yī)生卻一直在喊“累”：據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2010年～2011年，三級(jí)公立醫(yī)院的月均診療人數(shù)以5%的速度增長(zhǎng)，三成三甲醫(yī)院的醫(yī)生，平均一天要接診超過50個(gè)病人。而劉國(guó)恩在協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，每天門診量的近一半，是理論上可以在縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院解決的“小病”。

　　“患者在治病的同時(shí)，也有心理需求：希望與醫(yī)生進(jìn)行溫馨的溝通。如何提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量？這也是‘十二五’醫(yī)改新規(guī)劃著力要解決的問題之一。”劉國(guó)恩告訴記者。

　　《規(guī)劃》提出，“十二五”期間要把縣級(jí)公立醫(yī)院改革放在突出位置，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣�！斑@意味著，未來幾年，醫(yī)改要對(duì)患者進(jìn)行‘合理分流’：讓大醫(yī)院里至少50%的患者，愿意在家門口看病、看好病，有需要的重癥病人，在大醫(yī)院接受治療�！彼�說，“這樣，醫(yī)生能有更多時(shí)間和有比較好的條件，給病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)�！�

　　這一分流如何實(shí)現(xiàn)？在劉國(guó)恩看來，“只有縣級(jí)、社區(qū)醫(yī)院的硬件建設(shè)和人才隊(duì)伍都‘大大充實(shí)’了，老百姓才能找回在家門口看病的信心�！逼渲�，“好醫(yī)生”這個(gè)人才資源又是重中之重。

　　“政府依靠加大投入，4年內(nèi)，把基層醫(yī)院的硬件搞上去沒問題，難點(diǎn)在于怎么布置一支合格的、讓老百姓放心的基層全科醫(yī)生隊(duì)伍？”劉國(guó)恩反問。據(jù)媒體報(bào)道，目前我國(guó)僅有約7.8萬名注冊(cè)全科醫(yī)生，不僅數(shù)量少，而且整體質(zhì)量偏低。

　　劉國(guó)恩告訴記者，要解決縣域醫(yī)療人才短缺的問題，依靠擴(kuò)大招生，或者對(duì)現(xiàn)有的基層醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)行“再培訓(xùn)”，都是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)。短期內(nèi)，最可行的是“釋放”一批名醫(yī)專家到社區(qū)去，以自己的品牌“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，“真正成為一種社會(huì)資源。”

　　據(jù)劉國(guó)恩估計(jì)，目前，我國(guó)約有270萬醫(yī)生是“單位人”，如果這部分人才在不放棄現(xiàn)有大醫(yī)院的條件下，“拉一支隊(duì)伍下社區(qū)”去建立臨床團(tuán)隊(duì)，“既可以替基層醫(yī)院留住很多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，也能收獲一份高收入�！薄爱�(dāng)然，最大的受益者還是老百姓，有名醫(yī)在家門口‘坐診’，誰(shuí)還費(fèi)勁往北上廣跑呢？”劉國(guó)恩說。

　　也有人提出，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，阻礙好醫(yī)生留在基層醫(yī)院的東西，是“發(fā)展機(jī)會(huì)”。更確切地說，是來自大醫(yī)院的編制、職稱和交流平臺(tái)，“這是社區(qū)醫(yī)院給不了的”。為解決這一問題，朱恒鵬認(rèn)為，不妨放開醫(yī)療市場(chǎng)，讓相當(dāng)一部分公立醫(yī)院民營(yíng)化，以市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)好的醫(yī)生資源，從“金字塔”分布變成“扁平狀”分布。

　　《規(guī)劃》對(duì)此也有所安排�！笆�二五”期間，這方面的目標(biāo)是，2015年前要讓非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)20%的市場(chǎng)，使得我國(guó)醫(yī)療資源的分布更趨均勻、合理。